Landesverband von Eltern-, Angehörigen- und Betreuerbeiräten in Werkstätten
und Wohneinrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung in NRW	www.lveb-nrw.de
Patient mit kognitiver Beeinträchtigung

Handreichung für Ärzte und Assistenzberufe
Krankenkasse bzw. Kostenträger:	Begleitperson ist
Hauptbezugsperson
MitarbeiterIN der Einrichtung
Rechtliche(r) BetreuerIN
Name, Vorname:	Name, Vorname:
Geboren am:	Straße, Hausnummer:
Straße, Hausnummer:	PLZ, Ort:
PLZ, Ort:	Telefon:
Mobiltelefon:
Art der Behinderung:	Aktuelle Gesundheitsproblematik:
Auto/Fremdaggression ?
nein
Ja
Größe:
cm;	Gewicht:
kg	Bluthochdruck?
nein
ja
Datum der letzten Untersuchung:
Ganzkörper:
EKG:
Augen:
HNO:
Zahnvorsorge:
Datum der letzten Krebsfrüherkennungsuntersuchung:
Frauenarzt:
Urologie:
Haut:
Darm:
Indikationsimpfungen: welche und wann (Impfbuch/-ausweis!)?

I Arzneimittel
Auf Anordnung des Arztes:
(mit Adresse)	Dr. med.
Liste & Dosierung und Uhrzeit aller derzeit (auch ohne Rezept) eingenommenen bzw. angewendeten Arzneimittel:
Medikament
morgens
mittags
abends
Bemerkungen:
Bedarfsmedikation:
Medikamentspiegelbestimmungen?	Insulin?
nein
ja
nein
ja

II Unverträglichkeiten
Allergien, sonstiges:

III Ausscheidung
Flüssigkeitsbilanzierung?	nein:
ja:
Gewichtskontrolle
Miktion?	nachts:
mal; tags:
mal
Hilfestellung? nein:
ja:
Toilette:
Nachtstuhl:
Urinflasche:
Steckbecken:
Stuhlgang?
regelmäßig, zuletzt am:
normal
Durchfall
neigt zu Verstopfung
Digitale Ausräumung
Stuhlinkontinenz?
nein
gelegentlich
ja
Harninkontinenz?
nein
gelegentlich
ja	seit:
Blasenkatheter ?
suprapubisch CHarr.
gelegt/gewechselt am:
Versorgung bei Harn-/Stuhlinkontinenz? (Inkontinenzprodukte / Art / Größe):

IV Schlaf
ungestört
Schlafstörungen
Unruhe
Nachtwache nötig
Besonderheiten (z. B. Lage? Dekubitus?):

V Kommunikation
Sprechen
ja
nein
eingeschränkt	Sprachverständnis
nein
„einfache Sprache“
Hören
ja
nein
eingeschränkt	Hörgerät
rechts
links
Sehen
ja
nein
eingeschränkt	Kontaktlinsen:
Brille:
Lesen
ja
nein
eingeschränkt	Bemerkungen:

VI Orientierung
Zeit
ja
nein	Ort
ja
nein	Zur Person
ja
nein
Situation
ja
nein	Weglauftendenz
ja
nein
Bemerkungen:

VII Mobilität
Sitzen (Stuhl)
ohne Hilfe
braucht Hilfe	Dauer:
Stunden
Aufstehen
ohne Hilfe
braucht Hilfe
Aufstehtest (Sturzgefahr!)
Gehen
ohne Hilfe
braucht Hilfe	Wegstrecke:
Meter
Toilettengang
ohne Hilfe
braucht Hilfe
Gehhilfen/Rollstuhl
ohne Hilfe
braucht Hilfe
Transfer
aktiv
passiv
Erregung
Aggressionen
Bettlägerig?
nein
ja, seit:
Beweglichkeit im Bett?
nein
ja
Lagerungshilfsmittel (Wechsel/Häufigkeit):

VIII Körperpflege
Waschen (Becken)
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
Bett
Vollbad
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
Duschen (auch Haare)
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
Zähne putzen
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
Zahnprothese
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
entfällt
Rasieren
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
entfällt
An-/Auskleiden
selbstständig
braucht Hilfe
Übernahme
Hautbeschaffenheit
intakt
Ausschlag
Hämatom
Wunden
Dekubitus
(auch Beine/Füße)
Infekt
Varikosis
Ulcus cruris
Schwellung

IX Ernährung
Schluckstörungen/Regurgation
ja
nein	Tägliche Menge:
kcal.
Kostform:
BE:
Sondenkost:
ml / Tee:
ml
Selbständig
ja
nein	Verabreichung:
Ernährungspumpe
mundgerechte Zubereitung	Letzte Mahlzeit:
Spritze
Schwerkraft
Ärztlich angeordnete individuelle Trinkmenge (soll):
ml	Sondentyp:
Trinken:
selbständig
Übernahme	Sonde gelegt am:

X Sonstiges
Krankengymnastik
Physio- / Ergotherapie	Rehabilitation:
nein
beantragt
Herzschrittmacher	Letzte Kontrolle:
Soziotherapie:
nein
ja
Bemerkungen:

XI Soziale Aspekte
Lebt in:
Familie
WG
ambulant betreutes Wohnen
Einrichtung
Hauptansprechpartner (Name, Adresse, Telefon):
Pflegeversicherung
nein
beantragt
ja, bewilligte Stufe:
Hilfsmittel
vorhanden
beantragt
Welche?

Datum
Unterschrift (ggf. Stempel)

Seite 1 von 3	LVEB 11-2011

whelms

2011-11-01

Wolfgang Helms

Stadt Luenen